의료자문 동의를 할 경우 답은 이미 정해져 있습니다. 당신이 청구한 보험료 부지급 또는 과소 지급하기 위한 근거자료 확보할 기회를 동의해 주는 것입니다.
의료자문 동의하면 안 되는 이유
고도후유장해인 경우 지급 기준은 80% 이상이어야 합니다. 환자의 상태도 아무리 보험사라도 보험금 부지급 사유를 찾기 어려운 장해임에도 불구하고 우리 대한민국 보험사들이 이 어려운 것을 해냅니다. 추가 의료자문 동의를 요구하는 것입니다.
- 이미 제출했자나?
- 우리가 따로 의료자문을 받을려고.
- 물론 객관적인 장해라면 당연히 지급할 거야.
이미 알려 드렸지만 새빨간 거짓말입니다. 보험사가 추가 의료자문을 받는 목적과 의도는 분명합니다. 장해진단 자문을 의뢰받은 의사는 공짜로 자문을 해줄까요? 보험사가 비용을 지불하거나 고용한 전문의입니다. 객관적인 진단을 해줄까요? 객관적인 후유장해 진단서를 보험사에게 교부하면?
찢어버립니다. 보험사는 그 사실을 당신에게 알리지 않고 다른 전문의를 찾습니다. 전문의는 많고, 탐욕스러운 전문의도 많습니다. 그렇게 보험사에게 유리한 후유장해진단서를 내어주는 전문의와 돈독한 관계를 유지하면 의료자문을 받는 것입니다.
짜잔! 못줘. 고도후유장해 진단서를 근거로 보험금을 청구해도, 의료 자문을 동의하면 장해율 80% 미만의 후유장애진단서를 만들어 올 것입니다. 비단, 고도후유장해진단에만 적용되는 것은 아닙니다. 다른 장해가 발생하여 청구하는 보험금도 마찬가지 입니다. 보험사는 당신이 청구한 보험금을 적게 또는 부지급 하기 위해 장해율을 낮추거나, 장해가 남지 않았다고 주장할 것입니다.
후유장해진단서 10명의 의사에게 의뢰하면 같은 진단서는 하나도 없습니다. 보험사가 제시하는 장해진단서에서 장해율을 조작하지는 않습니다. 법에 저촉되는 행위까지 하면서 보험금 부지급 통보를 하지는 않습니다.
어떤 측정 방식을 선택하는지, 누가 측정하는지에 따라 장해진단을 위한 측정값은 오차가 발생합니다. 그리고 측정값이나 영상기록을 전문의에 따라 기준과 해석이 제각각이기 때문에 같은 진단서가 존재하지 않습니다. 이 말은 같은 환자의 장해도 장해율이 다르게 해석될 수 있다는 것입니다.
정해진 장해평가 방법은 없다
이것을 기억하세요. "약관에 장해평가 방법이 정해져 있지 않다." 보험사 약관에 명시된 내용이지만 지적을 해도 해당 약관이 어디에 있는지도 모르는 보험사 및 담당자가 대부분입니다. 자신들의 약관에서 정한 해석은 고사하고 어디 있는지 짚어주고 설명해줘야 인정합니다.
일반적으로 장해를 평가하는 방식은 다음과 같습니다. 장해의 종류, 보험에 따라 장해 평가방식은 차이가 존재합니다.
- 자동차보험 - 맥브라이드 방식
- 개인보험 -AMA
- 신경 또는 정신장해 - ADSL
한가지 가정을 하겠습니다. 당신은 신경 또는 뇌 손상이 발생했습니다. 스스로 움직일 수 없습니다. 하지만 의사가 구부려 주면 움직이기는 합니다. 강직은 없기 때문입니다. 당신은 주치의에게 85%의 후유장해 진단서를 받아 보험금을 청구합니다. 보험사는 지급 전 추가 의료자문 동의를 요구합니다. 이후 보험사는 자신들의 의료 자문 결과는 후유장해 80% 미만을 주장합니다. 당연히 보험금 부지급과 함께 통보합니다. 당신은 어떻게 해야 할까요?
보험사 의료자문 및 의학적 근거가 되는 ADSL 측정방식 대신 운동장애로 후유장해 진단서를 받으시면 됩니다. 하지만 대학병원에 찾아가 후유장해 진단서를 내어 달라고 하면 내어주는 의사는 없습니다. 손해사정사, 변호사 등의 전문가를 통한 처리가 신속하고 정확합니다. 개인이 혼자 이 싸움을 끌어가기에는 무리가 있습니다.
정리하면, 당신이 청구한 보험금 지급 전 보험사의 의료자문 동의는 해주면 안 된다. 하지만 동의 거부하는 경우 보험금 지급에 제한이 발생. 결국 쟁점은 당신의 장해율에 따른 지급해야 하는 보험금액. 해당 보험금액을 줄이기 위한 싸움입니다. 이 싸움을 이어나가고 당신의 권리를 찾기 위해서는 전문가의 도움을 받아야 합니다.
전문가를 선임하고 소송까지 미리 걱정하지 마세요. 진짜 전문가를 만난다면, 굳이 소송을 진행하지 않더라도 원만한 협의로 끝날 수 있습니다. 진짜 전문가라면 2가지를 지적할 것입니다.
첫째, 당신의 장해로 최대 장해율이 나오는 검사를 통해 후유장해 진단서 확보.
둘째, 해당 검사 방식이 보험사 약관에서 장해평가 방법을 정하고 있지 않다.
결국 전문가를 통해 당신의 장해로 받을 수 있는 최대의 장해율을 객관적인 근거자료를 제시. 보험사가 그렇게 좋아하는 자신들의 약관 상 인정할 수밖에 없음을 친절하게 알려주어 당신의 권리를 정당하게 찾아올 수 있습니다. 엉터리 전문가를 선임할 경우 시간과 비용 모두 낭비하게 되기 때문에 위 2가지 사항을 알고 움직일 수 있는 손해사정사, 변호사를 선택해야 합니다. 괜찮은 손해사정사를 찾기 위해서는 상담을 많이 받아 보셔야 하겠죠?
