본인부담상한제 VS 자기부담한도제 구분 안되면 일루와

'본인부담 상한제'는 실손보험과 떼어놓고 설명할 수 없습니다. 그래서 혼동하시는 분들이 있습니다. 이 정보를 확인한다면 정확히 구분하고 이해하실 수 있습니다. 올바른 표현으로 정리하자면 다음과 같습니다.

실손보험사에서 적용하는 <자기부담금 한도제도>
국민건강보험공단에서 적용하는 <본인부담금 상한제도>

자기 부담금 한도제도

자기부담금한도라는기준을 만들고 적용하는 주체는? '실손보험사'라는 사실을 먼저 기억해 주세요.

비급여란?

당신이 지불하는 의료비에는 '급여'와 '비급여'가 있습니다. 급여와 비급여의 구분을 하지 못하시는 분은 아래 포스팅을 통해 확인 하시고 오셔야 이제부터 설명드리는 내용이 이해가 수월합니다.

연관 포스팅 : 비급여란? 급여와 구분은 똑똑하면 1분 컷

확인하고 오셨나요? 이해를 돕기 위해 수정된 위의 '테이블 표'를 다시 봐주시기 바랍니다. 빨간색과 파란색만 구분하세요. 파란색은 공단이 부담하고, 빨간색은 내가 부담하는 부분입니다. 실손보험은 병원비 중 내가 부담하는 빨간색의 부담을 더 줄이기 위해 가입하는 것입니다. 우선 여기까지 이해하시면 됩니다.

3세대(착한) 실손 기준

지금부터 설명드리는 내용은 3세대 실손 기준 설명입니다. 일명 '착한 실손'이라고 합니다.

당신이 가입하고 있는 보험이 1세대 또는 2세대, 4세대 보험이라면 예시 기준인 200만원과 같지 않을 수 있습니다. (보험상품마다 기준 금액은 다릅니다. 상품설명서 및 약관을 확인하세요.)

우선 예시의 기준인 200만원을 기억하세요.

연간 본인부담금액 200만원이 기준(예시)
200만원 기준으로 두 구간이 존재.
① 0원 ~200만원 미만 - (200만원) - ② 200만원 이상
①구간에서 공단에서 급여 90%, 비급여 80% 부담.
①구간에서 보험에서 급여 10%, 비급여 20% 부담.
②구간에서 공단 부담금은 없음.
②구간에서 보험에서 초과금액 100% 부담.

실손 보험사의 '자기 부담금 한도제도'란?

실손보험사가 약정으로 정한 자기부담금을 초과분(금액)에 대해서는 급여, 비급여 상관없이 100% 보장하는 제도입니다.

본인부담금 상한제도

본인부담상한제도를 적용하는 주체는? '국민건강보험공단' 이라는 사실을 다시 기억해 주세요. 병원비는 '내가 부담하는 금액'과 '공단에서 부담하는 금액'이 있다는 것은 이해가 되셨을 것입니다. 한 단계더 깊숙히 들어가 볼까요?

공단부담금이란?

본인부담금이 일정 기준(본인부담상한제)를 초과하면 그 초과된 금액을 공단이 부담합니다. '본인부담상한제' 라는 규격에 따라 만든 물컵이 있다고 생각하세요. 컵에 담긴 물은 내가 부담하는 금액. 넘쳐흐르는 물은 공단이 부담하는 병원비 입니다.

공단이 모두 부담해주지 않아요

비급여부분은 애초에 공단 부담은 없습니다. 급여항목이 대전제이고 급여 안의 본인부담금을 초과하는 금액을 공단이 부담하는 조건입니다. MRI 촬영, 한방병원 추나요법, 상급병실료차액, 선택 진료비 등은 비급여라서 공단에서 부담해주지 않습니다.

본인부담 상한액이란?

소득이 적은 사람에게는 작은 물컵을, 소득이 많은 사람에게는 큰 컵을 준다고 이해하시면 됩니다. 연평균 보험료 기준에 따라 1분위에서 10분위까지 본인부담상한액을 분류하여 차등 적용하고 있습니다.

같은 물을 따라 주더라도 소득이 적은 사람은 컵에 물이 넘치고, 소득이 많은 사람은 넘치지 않곘죠. 소득이 적은 사람이 공단에서 부담하는 기준을 완화하고 있는 것입니다.

보건복지부 본인부담상한액현황(2021년 8월 지역가입자 기준)에서 최고 본인부담금한도는 1분위가 81만 원, 10분위가 584만 원으로 약 7배 차이가 있습니다.

사전 VS 사후 급여란?

가령, 1분위 환자의 최고 본인부담상한액은 81만 원. 병원비가 81만원을 초과하면 병원은 환자가 아닌 81만 원 초과분(넘쳐흐른 물)부터는 공단에 청구합니다. 공단이 청구받은 비용을 병원에 지급하여 '사전급여'라고 합니다.

사후급여란, 우선 환자가 비용을 부담하고 공단에 사후에 본인부담상한액 초과액을 환급신청하여 환급금을 돌려 받는 방식입니다.

참고로 2020년 1월 1일 부터과잉진료 등의 문제가 지적되어 요양병원 사전급여는 적용되지 않습니다.

건강보험공단의 '본인부담금 상한제도'란?

공단이 분위에 따라 정해진 건강보험 본인부담금 상한액을 초과하는 금액은 전부 공단이 부담하는 제도입니다.

정리하면, 2가지 입니다.

급여는 공단에서 일정 기준 초과액 부담한다.
비급여는 실손보험사에서 일정기준 초과액 부담한다.

그런데 문제가 발생이 됩니다. 치료비가 고액인 경우 발생하게 됩니다. 최초 복지제도였던 공단의 '본인부단상한제'를 보험사가 변질된 의미로 해석하면서 환급금을 제외한 부분만 보상한다고 합니다. >> 본인부담상한제 이슈 더 알아보기