가재는 게 편일까요? 보험사를 관리 감독하는 금융감독원(이하 '금감원')이
'본인부담 상한제' 관련 분쟁조정 결정 내용이 문제입니다. 실손 보험사의 손을
들어주며 보험사에 날개를 달아 주었습니다. 더 큰 문제는 환자를 위한 복지 혜택을
실손 보험사가 가로채간다는 것입니다.
본인부담 상한제란?
내가 지불해야 하는 병원비(진료비)를 국민건강보험 공단에서 복지의 일환으로 일부
환급해주는 제도입니다. 소득이 적으면 많이 환급해주고 소득이 많다면 적게
환급해주는 제도입니다. 신청 시 즉시 지급은 아니고 다음해에 현금으로 지급
받습니다.
보험사 "환급 받을꺼자나"
당장 비용을 지불해야 하는 환자의 경우 보험사가 청구한 보험금 일부만
지급한다면 어떻게 될까요? 당장 병원비를 지불해야 하는데 보험사가 선공제한
금액만큼 내 돈으로 채워야 합니다. 공단에서 받을 수 있는 환급금은 다음해에
현급으로 받기 때문입니다. 당연히 부당하다고 판단해 금융감독원에 중재신청을
하게 됩니다.
본인부담상한제 금감원 입장
- 보험은 실제 손해만 보장하면 된다.
- 환자가 최종 부담하는 금액이 보험은 보장하면된다.
이게 아닌데? 금융감독원이 보험사 편을 들어줍니다. 보험의 보장성격은 실제
손해에 한하여 보상한다는 것입니다.
보험사도 금감원 분쟁조정 결정이전에는 우선 지급하고 다음해에 환자가 공단으로
부터 받는 환급금을 반환 요청하는 방식이였습니다. 보험사 입장에서는 번거롭죠.
애초에 환급 예정액을 공제하고 지급하면 부담도 덜하고 두번 일하지 않아도 되니
간지러웠던 부분을 금융감독원이 시원하게 긁어준것입니다. 오징어 게임에서
이슈가된 깐부(니꺼내꺼 할것 없는 사이)였던 것이죠.
금감원은 분쟁조정결정서에서 '이중취득금지의 원칙' 또는 '비례보상제도'를 깐부인
보험사의 손을 들어준 근거로 제시했습니다. 하지만 비례보상제도를 잘못 적용한
것입니다. 비례보상제도는 무엇일까요?
비례보상제도란?
손해와 보상은 비례한다는 것입니다. 중복도 안되고 더 주지도 않는다는 것입니다.
포인트는 이 개념은 상법에서 출발합니다. 국민건강보험공단은 보험사인가요?
본인부담 상한제는 보험상품인가요?라는 의문을 가지고 아래 내용을
확인하세요.
상법 제672조(중복보험)
"수개의 보험계약이 동시에 또는 순차로 체결된 경우에 그 보험금액의 총액이
보험가액을 초과한때에는 보험자는 각자의 보험금액의 한도에서 연대책임을 진다.
이 경우에는 각 보험자의 보상책임은 각자의 보험금액의 비율에 따른다."
예를들어, 환자가 병원비 300만원을 가입한 두 보험사에 각각 청구합니다.
비례보상제도에 따란 각 보험사는 150만 원만 각각 지급합니다. 부당한 것이
아닙니다.
가입한 보험사가 5곳이라면 어떠할까요? '비례보상제도'라는 장치가 없다면 환자는
300만 원 병원비로 1,500만 원을 보험금으로 지급 받을 수 있습니다. 상식적으로
부당해 보입니다.
또 다른 문제가 있습니다. 과잉진료를 피할 수 없다는 것입니다. 가입한 보험사가
많을 수록 진료를 많이 받을 수록 내 손에 쥐어지는 돈이 넘쳐흐르는데 양심에 맡길
수 있을까요? 그리고 이렇게 지급할 경우 보험사 재정은 바닥이 나고, 손해는 볼 수
없어 보험갱신 시 인상률은 끝도 없을 것입니다.
이렇게 보면 비례보상제도는 사회적으로 안정장치이며 보험사와 금감원의 주장이
맞는것 같다는 생각이 드실 수 있습니다. 하지만 중요한 것을 놓치면
안됩니다.
- 국민건강보험공단은 '보험사'인가요?
- 본인부담 상한제는 '보험상품'인가요?
본인부담상한제 건강보험공단 입장
"우린 보험사가 아니다. 본인부담 상한제는 보험상품이 아니다."
상법에서 출발하는 '비례보상제도'를 전면적으로 부인하지 않습니다. 다만,
비례보상제도는 보험사 간에 적용할 제도인 것이지 연대책임을 지는 보험사가
아니라는 것이 국민건강보험공단의 입장입니다.
본인부담 상한제도 보험상품이 아니라고 주장합니다. 세상에 어떤 보험사의
보험상품도 같은 보험료를 받아서 소득 수준에 따라 보험금을 차등 지급하지
않습니다. 정부차원에서 국민에게 복지혜택이라면 가능하다는데 동의하실 수 있을
것입니다.
추가로 공단이 지적하는 내용이 있습니다. 국민을 위한 복지 혜택이 실손
보험사에게 혜택을 주고 있는 형국이기 때문입니다.
실손 보험사는 약정한 내용에 따라 청구된 병원비를 지급해야 합니다. 그
금액에서 환자가 국민으로서 정부로부터 다음 해에 환급받는 금액을 비례보상제
프레임을 씌운다면?
보험사가 공제한 금액만큼 지급해야 할 금액이 주머니에 그대로 있으니 보험사의
이익이 됩니다. 국민 혈세로 지급하는 복지혜택이 환자 주머니가 아닌 보험사
주머니로 들어가고 있는 것입니다.
정리하면
결정된 것은 없다. 보험사 뒤에는 금감원, 환자 뒤에는 건강보험공단이 편을
들어주고 있는 것 같지만 해석만 내놓을 뿐, 공단이 당신을 대신하여 선공제한
금액을 금감원이나 보험사를 상대로 받아다 주지는 않습니다.
한국소비자원에서는 공단과 같은 입장으로 중재 시도를 하지만 합의권고를 수용하는
특정 보험사가 있다기 보다는 케이스 바이 케이스 입니다. 금감원은 자신들이
분쟁조정결정한 내용을 뒤집을 수는 없어서 회의적이거나 보험사의 손을 들어주는
입장입니다.
결국은 소송. 법원 판결로 선공제 또는 복지혜택으로 환급해주는 금액에
비례보상제도를 적용하는 것은 적절하지 않다는 판례는 있습니다. 하지만
보험사들은 1,2심 판례는 수용하지 않겠다라고 하면서 쉽지는 않습니다.
정부차원에서 본인부담상한제도에 대한 입장을 하루빨리 입장을 밝혀주어야 해결이
가능한 문제입니다. 현재는 보험사와 환자 모두 주장에 뒷받침이 되는 근거를
주장하며 분쟁이 이어지다 소송으로 마무리 지어지는 상황입니다.
